金融监管总局：“四位一体”反保险欺诈建设行业内JN体育，外协同推进的工作模式

　　7月31日，金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》（下称《办法》），总体上强调以推动保险业高质量发展，保护消费者合法权益为中心，以强化科技赋能和大数据应用为手段，搭建“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”的“四位一体”反欺诈工作框架，充分发挥保险公司主体责任和行业组织统筹协调作用，加强与公安司法机关行刑衔接和相关行政主管部门执法协作，加强反欺诈宣传教育，提高消费者反欺诈意识，建设行业内外协同推进的反欺诈工作模式。《办法》将自8月1日起施行。

　　根据《办法》，保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

　　金融监管总局有关部门负责人指出，近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。此前的《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。《办法》强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

　　从内容看，《办法》明确了反欺诈监管职责、保险机构反欺诈职责任务、相关行业组织反欺诈职责分工，同时，还强调了反欺诈各方协同，明确了与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法JN体育，、信息共享等方面加强合作。

　　其中，在监督管理层面，《办法》明确，金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展建立健全欺诈风险管理体系、防范和应对欺诈风险、参与反欺诈行业协作、开展反欺诈宣传教育等工作；保险机构层面，则应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

　　金融监管总局有关部门负责人介绍，相较此前的《反保险欺诈指引》，《办法》对于保险机构的欺诈风险管理，新增了三项要求：保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；政策性保险欺诈风险管理的特别要求；强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。

　　在对外协作方面，《办法》专章规定了反欺诈对外协作内容，涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。

　　具体来看，《办法》要求，金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。加强与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制建设，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面开展合作。加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络。

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